La lithiase urinaire

Une maladie plus répandue chez les hommes

Plus connue sous le terme de calculs des voies urinaires, cette pathologie touche le haut de l’appareil urinaire. Elle est plus répandue chez les hommes, mais peut aussi toucher les femmes.

Les calculs urinaires se constituent dans le rein et peuvent se situer dans l’ensemble du système urinaire, à savoir le rein (1), l’uretère (2), la vessie (3) et l’urètre (4).

Les calculs les plus fréquents sont situés au niveau du rein et de l’uretère. Ceux-ci sont découverts aux urgences lors d’une colique néphrétique qui est une douleur intense du dos, d’un côté et qui descend parfois jusqu’aux organes génitaux.

En dehors des situations d’urgences, les calculs peuvent être découverts lors d’un examen d’imagerie pour des douleurs lombaires ou des infections urinaires avec une radiographie, une échographie ou un scanner.

Dans quel cas le traitement médical peut-il suffire ?

Suivant la taille et la localisation du calcul, la stratégie thérapeutique est différente. Si le calcul est inférieur à 6mm, il a des chances de s’éliminer spontanément. Il peut provoquer des douleurs qui peuvent être traitées par des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des antalgiques qui vont l’aider à descendre jusque dans la vessie pour être ensuite éliminé par les urines.

Ce traitement médical peut être administré par voie intra-veineuse ou par voie orale à domicile. Il est conseillé de filtrer ses urines après une colique néphrétique afin de vérifier que le calcul s’est éliminé et cela permet également de l’analyser afin d’en découvrir la nature et ainsi d’éviter la formation de nouveaux calculs.

Dans quel cas est-il insuffisant ?

• Si la colique néphrétique est accompagnée de fièvre ou de tout autre signe d’infection, il est impératif de réaliser un drainage des urines situées en amont du calcul par la pose d’une sonde au bloc opératoire sous anesthésie générale.

• Si le calcul est responsable d’une dysfonction rénale aiguë, le drainage des urines est impératif en urgence.

• Si la douleur n’est pas suffisamment calmée par les anti-inflammatoires une sonde est également posée.

• Enfin si le calcul est supérieur à 7 mm il est préférable de poser une sonde en raison du peu de chance que le calcul a de ne pas descendre seul.

Si une sonde est posée ou si le ou les calculs nécessitent une prise en charge chirurgicale, il est proposé, en fonction de la taille et de la localisation, un traitement parmi ces trois possibilités :

Lithotritie extracorporelle par ondes de choc

Autrefois communément appelé « la baignoire », la LEC consiste à pulvériser les calculs à l’aide d’ondes acoustiques focalisés sur le calcul, générées à l’extérieur de l’organisme. On obtient une fragmentation en une multitude de fragments qui seront éliminés par les voies naturelles.

Cette technique se réalise sous anesthésie locale ou générale, en ambulatoire en une ou plusieurs séances.

Cette technique efficace a cependant des limites. La visualisation du calcul peut se faire grâce à un examen radiographique en direct ou par une échographie ; mais si le calcul est difficilement repérable le geste ne peut être efficace ou même réalisé. L’obésité morbide par exemple est un facteur qui diminue l’efficacité des ondes de choc et la possibilité de repérer les calculs.

Une taille trop importante de calcul (supérieur à 1.5 cm) diminue l’efficacité et risque de multiplier les séances de LEC et de provoquer des coliques néphrétiques.

Une localisation rénale inférieure rend difficile l’élimination des débris de calculs même s’ils sont petits et fragmentés.

Enfin, il est contre-indiqué de réaliser une LEC chez un patient sous anticoagulants, traitement qui est de plus en plus répandu.

Durée de l’hospitalisation

2 à 3 jours

Durée de l’opération

Entre 80 et 90 minutes

Suivi post opératoire

Entre J+7 et J+10

Urétéroscopie rigide – Urétérorénoscopie souple

Ces deux techniques chirurgicales sont réalisées sous anesthésie générale au bloc opératoire et font partie des techniques dites endo-urologiques. Elles consistent à introduire une caméra miniaturisée par les voies naturelles jusqu’au niveau du calcul. Celui-ci est fragmenté à l’aide d’onde pneumatique ou d’ondes laser et est extrait à l’aide de pinces de très petite taille.

L’urétéroscopie rigide est utilisée pour les calculs urétéraux et l’urétéroscope souple pour les calculs intra rénaux.

Les calculs de grandes tailles (sup. à 1.5 cm) nécessitent parfois de pratiquer plusieurs interventions pour éliminer et fragmenter la totalité du calcul.

La généralisation de cette technique et son atrait ont permis de la rendre plus performante et plus prévisible que la lithotritie mais elle reste une technique qui utilise une technologie fragile et coûteuse. A la fin de l’intervention, il est souvent nécessaire de poser une sonde dans l’uretère du fait de l’inflammation provoquée par le passage des instruments endoscopiques et des fragments de calculs et pour faciliter le passage des quelques fragments de calculs restants. Cette sonde sera retirée quelques temps après l’intervention en consultation.

La néphrolithotomie percutanée

Pour les calculs de grande taille, notamment les calculs appelés coralliformes et qui prennent une grande place de la voie excrétrice du rein, la technique de référence est la chirurgie percutanée.

Elle consiste à créer un accès au rein par l’intermédiaire d’une ponction rénale dans la région lombaire et dans laquelle passe un endoscope qui permet de visualiser le calcul. Celui-ci est fragmenté par ondes pneumatiques et les fragments sont extraits un à un. Un drainage par une sonde est mis en place a la fin de l’intervention dans l’orifice de ponction puis la sonde est retirée et la cicatrisation est acquise en quelques jours.

Cette technique efficace pour les calculs de gros volume est une technique invasive et qui peut provoquer des complications hémorragiques, de fistules ou de plaie colique ou pleurale. Mais l’évolution du matériel et de l’imagerie a permis une diminution de ces risques. Cette technique est réalisée de plus en plus par des équipes spécialisées.

Les traitements combinés

Les trois techniques précédemment expliquées ne sont pas en concurrence mais sont complémentaires et permettent grâce parfois à un traitement synergique de compléter une technique qui n’a pu être que partiellement efficace. D’autre part, ces trois techniques nécessitent un matériel et une expérience spécifique accessibles dans le service de l’hôpital Pasteur de Colmar.

Chirurgie ouverte ou laparoscopique

Dans certains cas spécifiques, pour des localisations particulières, des tailles exceptionnelles ou s’il existe une malformation (syndrome de la jonction par exemple), il est parfois indiqué d’aborder le rein ou les voies excrétrices, y compris la vessie en pratiquant une intervention par chirurgie ouverte conventionnelle ou par chirurgie laparoscopique voire robot assistée.

Règles hygieno-diététiques

Le traitement simple des calculs n’est pas suffisant dans la prise en charge globale de la maladie lithiasique. En effet, il est important de tenter de déterminer l’origine de la formation du calcul. Cela est faisable grâce à l’analyse spectrophotométrique du calcul et à un bilan phosphocalcique simple.

En revanche, des règles d’hygiène de vie simples permettent d’éviter la récidive dans la majorité des cas. Une hydratation abondante de minimum 2 litres par jour afin d’augmenter le volume uriné est nécessaire. Une alimentation équilibrée ni trop riche en protéine, ni trop riche en sel constitue également une précaution permettant d’éviter la récidive.

Enfin, dans les cas les plus compliqués, un bilan étiologique plus complet devra être réalisé avec l’aide notamment d’un néphrologue.